外科手术技术在肉瘤治疗中起着举足轻重的作用,直接影响到患者的生存时间及最终是否治愈,这与肉瘤的性质决定的。不管是软组织肉瘤还是骨肉瘤,恶性程度高,增大迅速,容易复发及转移。多数肿瘤没有完整包膜,有的存在假包膜,不是真正意义上的包膜,包膜外仍有肿瘤组织。恶性程度相对高的肉瘤往往存在肉眼难以观察到的卫星病灶,甚至“跳跃”病灶,有的微小病灶在显微镜下也难以发现。这些特点决定了手术治疗时必须进行扩大手术,不光切除肉眼看到的肿瘤,还要切除怀疑存在卫星病灶的周围正常组织。一般认为,距离肿瘤边缘3-5cm处为比较安全的切除距离。这么大的切除范围会牵扯到主要解剖结构,如重要血管、神经,或其他脏器的处理。关闭创面需要皮瓣技术,血管移植需要显微外科技术,淋巴结转移需要区域淋巴结清扫技术,对于骨缺损病人需要骨、关节重建技术,对于运动缺失需要肌肉、韧带、肌腱重建矫形外科技术。肉瘤可发生在身体各个部位,主要是四肢,体壁和脊柱,每个部位的解剖结构不一样,手术要求也不一样。手术过程需要遵守“无瘤原则”,无瘤原则是指,在手术过程中对肿瘤组织加以保护,不能切开肿瘤组织,不能钳夹,抓捏,不能挤压,以避免肿瘤细胞脱落,污染正常组织引起术后复发,或导致细胞进入血液、淋巴液促使远处转移。所以肉瘤相关手术复杂,难度高。这类手术要求主刀医生必须是从事本专业多年,有实际经验的年资较高的专业医生完成,“术业有专攻”。年轻大夫或非肉瘤专业医生常发生的错误如下:1、随意诊断造成随意手术。由于不专业,或经验欠缺他们往往将四肢或体壁肉瘤诊断为“囊肿”、“纤维瘤”、“脂肪瘤”、“粉瘤”等良性病变。在门诊局部麻醉下做了局部切除手术,手术过程中没有遵守“无瘤原则”,没有扩大切除。术后病理提示“肉瘤”,不得不找专业医生行非计划再手术。但是,再次手术的治疗效果远远比不上第一次即行扩大手术的治疗效果。由于第一次手术不专业,促使肿瘤术后复发,甚至转移,失去最佳治疗时机。治病就跟战争一样,机不可失时不再来。我们特别强调:首诊首治最为重要。2、理念不同,解剖知识欠缺,技术不够全面,经验不丰富,这都是年轻大夫或非肉瘤专业医生的短处。在肉瘤手术过程中,患得患失,担心损伤血管神经及其他脏器,担心切口无法闭合,没敢实行真正肿瘤扩大切除,即使做了所谓的“扩大切除”,也只能是浅表扩大切除,而深度达不到要求。当肿瘤较大时,不按无瘤原则进行,随意分块将肿瘤掏出。这些错误做法是肿瘤复发直接原因,甚至“医源性”远处转移。给患者造成严重损害。部分患者拒绝手术治疗,认为“手术越做越坏”,就是上述错误造成的。到目前为止,对实体肿瘤的治疗,手术是第一位。手术技术相当于工匠的“手艺”,是经过千锤百炼造就的,是靠临床实践练成的,不靠体力(年轻),不靠科研论文水平(博士),也不靠社会关系(领导,头衔等)。在就医过程中,运用你的社会经验,知识水平,强化辨识能力,找一位专门从事肉瘤诊疗,临床经验非常丰富手术“工匠”,非常重要。
骨与软组织恶性肿瘤(肉瘤)多发生于四肢、体壁,少数发生于腹膜后、内脏器官,发生率占全部恶性肿瘤的2%左右。由于我国人口基数大,每年新增病例7万人之多,山东是人口大省,每年估计有5000新发病例。由于发
随着医学的进步,恶性黑色素瘤的认识逐渐深入。恶性黑色素瘤恶性程度非常高,容易转移,主要通过淋巴管道转移到区域淋巴结,晚期通过血液循环转移到肺部、肝、脑及骨骼等部位。以前由于认识不足,截肢手术治疗是常见的治疗方式。但近来拒绝截肢是从事这方面的专业人士的共识。基于以下几点:1.恶性黑色素瘤恶性程度非常高,局部肿瘤尚未增大到一定程度,往往出现了远处转移。在手术之前很大一部分病人出现了转移,只是通过现在手段无法检查到而已,截肢并不能杜绝转移。2.皮肤黑色素瘤位置表浅,而且很少发现直径超过6cm,除手指、足趾外深度超过深筋膜的也很少,侵及主要血管神经及骨骼的情况(转移病灶除外)罕见。通过从事黑色素瘤的专业人员的扩大切除,跟截肢的治疗效果几乎一样。3.截肢是认为地将正常人变为残疾人的残酷的过程,应该慎重。4.作者在近30年治疗恶性黑色素瘤实践中,也体会到截肢治疗与保肢治疗没有什么差别。以上所说的截肢是指截除除手指与足趾以外的肢体。手指与足趾的截除称为截指和截趾。截指(趾)仍是目前重要的手术方法。因为指(趾)皮肤、皮下组织较薄,缺乏肌肉保护,恶性黑色素瘤很易累及指(趾),扩大切除很难达到要求,重要的是截除指(趾)不会造成重大伤残,容易接受。仍然需要强调的是,尽量保留指(趾)。一些情况下(由我们专业人员判定,篇幅所限在这不在赘述)需要截肢治疗,注意以下几点:1.范围过大,截肢处距离肿瘤边缘4-5cm就够了,无需延长。例如,足趾末节的肿瘤,原则是在第1节或第2节趾骨截除,错误的做法是小腿截肢,或踝关节离断,足的部分截除,如果行大腿截肢,那么就大错特错了。2.范围不够。3.如果有区域淋巴结转移的情况下,截肢与清扫淋巴结可同时进行。
黑色素瘤分为两种,一是黑色素细胞瘤,为良性病变;一是恶性黑色素瘤,为高度恶性病变。黑色素细胞瘤一般不需要治疗,长在重要部位(如椎管内)、或影响美观时可手术切除。恶性黑色素瘤需要早发现早治疗。一般的黑痣不属于黑色素瘤,不需要处理,但交界痣或长在易摩擦部位的痣(如足底,足趾,手指等)需要预防性手术切除,因这些部位的痣容易恶变,转变为恶性黑色素瘤。在中国肢端恶性黑色素瘤和黏膜黑色素瘤最为常见。全中国每年新发2万左右,山东是人口大省,每年新发1000例以上。早期诊断很重要,如果身体某部位色素沉着区出现以下ABCDE情况,需要高度重视。A.不对称。B.边缘呈弥散状。C.颜色不均。D.直径大于6mm。E.增大或进展较快。如果个人无法判断,建议找专业医生初步判断一下。由于对黑色素瘤重视不足,出现上述情况后不在意,直至出现局部溃疡,且久不愈合后才引起重视。出现溃疡后不能算为早期病变了。所以有必要提醒一下,若早期没有注意,出现溃疡后,一定避免久拖不治。不管是黑色素瘤或者其他皮肤肿瘤,溃疡一周内不能自行愈合,就要考虑恶性肿瘤了。初步判断后下一步需要病理检查(活检),以便确定诊断。活检需要专业医生进行,遵守无瘤原则,尽量做到扩大切除活检,避免肿瘤残留,尽量避免切取(切除肿瘤一部分)活检,以防医源性肿瘤扩散。手术是治疗恶性黑色素瘤最重要手段,现在大家都在关心非手术治疗,如靶向治疗,免疫治疗,以及他们之间联合治疗。虽然上述治疗重要,但是手术治疗最重要,早期仅靠手术治疗就能治愈恶性黑色素瘤。但手术规范如否直接影响治疗效果。切忌让非本专业人员手术。现在有的本专业医生,甚至发布的治疗指南仅注意皮肤切口与肿瘤边缘的距离,不重视切除的深度。切除深度同样重要,因肿瘤是三维立体的。临床实践注意到肿瘤复发病人大多是深度不够造成的。而且一旦复发,远处转移灶就出现了。说明前期手术没有将深部切除彻底,肿瘤残留,时间久了转移的机会就增大了。术后根据肿瘤病理报告,结合临床表现,给恶性黑色素瘤分期,IIA以前的早期仅手术治疗,术后复查即可,IIB及其以后的分期需要辅助治疗。